Anterolistese L4-L5 precisa de cirurgia? Caso de uma paciente de 80 anos que melhorou sem operar

Quando a ressonância mostra muita coisa, mas não necessariamente mostra de onde vem a dor

Um caso de dor lombar mecânica, artrose facetária, alterações neurológicas crônicas e uma indicação cirúrgica que precisou ser revista antes de qualquer decisão.

Essa paciente chegou até mim aos 80 anos com uma situação que é muito comum em quem já convive há bastante tempo com doença degenerativa da coluna: a ressonância tinha muitos achados, o laudo era extenso e ela já havia saído de outro serviço com indicação cirúrgica. A pergunta que me fez foi bastante direta: “Existe alguma coisa que eu possa tentar antes de operar?”

Ela não estava procurando uma promessa de que nunca precisaria de cirurgia. Queria saber se aquela cirurgia realmente precisava ser a próxima etapa.

A dor era predominantemente lombar e tinha um comportamento mecânico. Quando usamos essa expressão, estamos falando de uma dor claramente influenciada por posição, movimento e carga: levantar, girar o tronco, permanecer em determinadas posturas ou mudar a posição da coluna modificava os sintomas. No caso dela, a manhã era particularmente ruim, e alguns movimentos de rotação e extensão da coluna reproduziam bastante a dor.

Essas informações chamam atenção para estruturas posteriores da coluna, inclusive as articulações facetárias, mas é importante não transformar uma característica clínica em diagnóstico. Dor provocada pela extensão ou rotação pode aumentar a suspeita de uma origem facetária, porém história e exame físico isoladamente não identificam com precisão suficiente a faceta como a fonte da dor. Uma revisão sistemática de acurácia diagnóstica publicada em 2023 mostrou justamente como é difícil determinar se uma lombalgia vem do disco, da articulação sacroilíaca ou das facetas apenas por testes clínicos.

Foi por isso que, antes de decidir qualquer coisa, eu quis reconstruir o caso inteiro.

A ressonância mostrava uma coluna bastante degenerada

Um dos achados que mais chamava atenção era uma anterolistese degenerativa de L4 sobre L5. Anterolistese significa que uma vértebra está posicionada anteriormente em relação à vértebra abaixo dela. Existem diferentes tipos e causas de espondilolistese; nesse caso, pela idade, pelo nível acometido e pelo conjunto dos achados, tratava-se do padrão degenerativo.

Esse detalhe é importante porque L4-L5 é justamente o segmento mais frequentemente envolvido na espondilolistese degenerativa. O processo está relacionado à degeneração do disco e das articulações facetárias, que progressivamente modificam a biomecânica daquele segmento. Também é uma condição muito mais frequente em pessoas mais velhas, especialmente mulheres, e a intensidade dos sintomas não necessariamente acompanha o tamanho do escorregamento observado na imagem.

Essa última frase merece atenção: uma listese grande pode incomodar pouco e uma listese pequena pode participar de um quadro bastante sintomático.

Portanto, eu não consigo olhar para uma ressonância, encontrar uma “listese grau II” e concluir automaticamente que aquela paciente precisa ser operada. O grau é uma informação. Não é a decisão.

A pergunta que faltava responder era: essa listese se movimenta?

Foi por isso que solicitei uma radiografia dinâmica da coluna lombar, com avaliação em flexão e extensão.

A ressonância magnética é excelente para enxergar canal vertebral, raízes nervosas, discos, ligamentos, facetas e partes moles. O problema é que normalmente ela é realizada com o paciente deitado e representa aquele segmento em uma condição praticamente estática.

No caso de uma espondilolistese, às vezes a pergunta mais interessante não é simplesmente “quanto uma vértebra escorregou?”, mas “esse segmento apresenta mobilidade anormal quando é colocado sob diferentes posições e cargas?”

Radiografias funcionais continuam sendo utilizadas justamente para investigar esse componente dinâmico. Estudos recentes, entretanto, também mostram que a forma como a imagem é realizada influencia bastante sua capacidade de detectar movimento e que a radiografia convencional em flexão e extensão não é perfeita; comparações entre imagens em ortostase, flexão e exames em decúbito podem revelar instabilidade que um único método não demonstrou.

Naquela paciente, o estudo dinâmico não mostrou uma instabilidade significativa que, por si só, explicasse a intensidade da dor que ela relatava. Isso mudou bastante a conversa. Não significava que a listese havia deixado de existir. Significava que nós tínhamos uma paciente com uma listese degenerativa, mas precisávamos tomar cuidado antes de atribuir a ela toda a responsabilidade pelos sintomas.

E a eletroneuromiografia?

Ela também apresentava alterações na eletroneuromiografia compatíveis com comprometimento radicular crônico. Em linguagem mais simples, havia sinais de que determinadas raízes nervosas já tinham sofrido ao longo do tempo.

Uma alteração crônica na eletroneuromiografia não significa que uma cirurgia jamais possa trazer benefício e também não permite prever sozinha o resultado de uma eventual operação. Ela indica cronicidade e pode diminuir nossa expectativa de reversão de determinados déficits neurológicos antigos, especialmente quando já existe perda axonal ou alteração motora estabelecida, mas precisa ser interpretada junto com força, sensibilidade, reflexos, sintomas atuais e imagem.

No exame daquela paciente, o ponto decisivo foi outro: não havia déficit motor progressivo, síndrome da cauda equina ou deterioração neurológica aguda que impusesse uma operação de urgência. Isso não contraindica uma cirurgia eletiva. Apenas significa que havia espaço clínico para discutir com segurança uma tentativa de tratamento não cirúrgico, exatamente como ela desejava.

O exame físico começou a contar uma história que a ressonância não contava

Quando examinei a paciente com calma, uma coisa chamava muito a atenção: a musculatura lombar estava extremamente tensa e dolorosa. Havia regiões de contratura importante, pontos miofasciais bastante sensíveis e uma coluna que parecia ter passado muito tempo tentando se proteger.

Isso acontece com frequência em doenças crônicas da coluna. Quando existe degeneração, irritação articular, comprometimento neural ou simplesmente um padrão de movimento doloroso mantido por muito tempo, o sistema neuromuscular pode começar a adaptar a postura e o recrutamento muscular. O paciente passa a evitar certos movimentos, outros músculos começam a trabalhar mais e, com o tempo, essa própria estratégia de proteção pode transformar-se em uma nova fonte de dor.

A ressonância também mostrava importante infiltração gordurosa da musculatura paravertebral. Isso é diferente de simplesmente dizer que “o músculo virou gordura”, mas é um sinal de alteração da composição muscular que pode acompanhar envelhecimento, descondicionamento, doença degenerativa, sarcopenia e menor utilização daquela musculatura.

Foi aí que o caso começou a fazer mais sentido. A paciente tinha uma anterolistese, artrose facetária, alterações discais, sinais de comprometimento radicular crônico e alterações degenerativas da articulação sacroilíaca, mas também apresentava um componente miofascial exuberante, perda de qualidade muscular e descondicionamento importante. A dor dela não tinha uma única fonte.

Uma coluna pode ter cinco alterações diferentes e nenhuma delas, sozinha, explicar o paciente

A lombalgia crônica é um dos melhores exemplos de por que medicina não pode ser praticada apenas olhando exames. Imagine que eu receba o laudo dessa paciente e escolha a alteração que parece mais impressionante: “anterolistese L4-L5 grau II”. Posso construir todo o raciocínio em volta dela e ignorar o restante.

Mas e se a principal dor naquele momento vier das facetas? E se houver componente sacroilíaco? E se parte importante do sofrimento for miofascial? E se existir dor neuropática associada? E se o descondicionamento muscular estiver perpetuando o problema?

Essa complexidade é reconhecida nas diretrizes modernas de dor lombar. A Organização Mundial da Saúde recomenda uma abordagem integrada e centrada na pessoa e chama atenção para o fato de que, na dor lombar crônica, frequentemente é necessário combinar intervenções em vez de apostar em um único tratamento isolado. Foi exatamente assim que conduzimos esse caso.

Ela não queria operar. Então combinamos uma tentativa séria de tratamento conservador

“Tratamento conservador” às vezes soa como se estivéssemos apenas esperando para ver se o problema melhora sozinho. Não é isso. Quando bem feito, um programa conservador pode ser bastante trabalhoso. Ele exige adesão do paciente, reavaliações, progressão de exercícios, controle da dor, ajustes frequentes e, principalmente, tempo.

Para essa paciente, nós montamos um plano com duração de aproximadamente três meses. O objetivo dos procedimentos não era “consertar a ressonância”. Era controlar as diferentes fontes de dor o suficiente para que ela voltasse a se movimentar, recuperasse força e conseguisse participar de uma reabilitação de verdade.

Trabalhamos o componente miofascial com terapias voltadas às regiões de maior contratura, incluindo sessões de ondas de choque e tratamento de pontos gatilhos. A literatura sobre ondas de choque em síndrome dolorosa miofascial já reúne ensaios randomizados e uma metanálise com resultados favoráveis para dor e alguns desfechos funcionais, embora exista heterogeneidade importante entre protocolos e regiões tratadas.

Também foram utilizadas infiltrações de pontos gatilhos em áreas selecionadas. Existe literatura sobre esse tipo de intervenção, mas os resultados são heterogêneos e ainda não está estabelecido que um determinado tipo de substância infiltrada seja consistentemente superior aos demais em dor miofascial crônica. Por isso, considero essas infiltrações um recurso adjuvante e não o eixo central do tratamento.

Havia também componentes dolorosos com distribuição compatível com estruturas neurais específicas e, após correlação clínica e por imagem, realizamos intervenções direcionadas, incluindo bloqueios selecionados. O mesmo princípio vale aqui: um bloqueio não deve ser feito simplesmente porque existe uma alteração na ressonância. A precisão do diagnóstico é a parte mais importante da intervenção.

Alguns recursos físicos de analgesia e neuromodulação também foram utilizados durante esse período. Eu não atribuo o resultado do caso ao laser, à eletroestimulação ou à magnetoterapia isoladamente. A evidência para diferentes modalidades passivas de eletroterapia na lombalgia é muito menos consistente do que aquela que sustenta exercício e atividade física. Elas foram adjuvantes. O tratamento principal estava acontecendo em outro lugar.

A parte que realmente precisava continuar funcionando depois dos procedimentos era o músculo

A fisioterapia foi central nesse caso. E não estou falando de uma fisioterapia em que a paciente chega, deita em uma maca, recebe quatro aparelhos e vai embora.

Uma mulher de 80 anos, com dor lombar crônica, alteração degenerativa da coluna, perda de qualidade muscular e medo de determinados movimentos precisa recuperar capacidade física. Ela precisa voltar a tolerar carga, recuperar força e aprender novamente a se movimentar sem interpretar qualquer desconforto como sinal de que a coluna está “saindo do lugar”.

A evidência aqui é muito mais sólida. A OMS recomenda programas estruturados de exercício para adultos com dor lombar crônica, incluindo idosos. Existe também literatura específica para espondilolistese degenerativa mostrando que diferentes programas de exercício podem melhorar dor e incapacidade. Em idosos com lombalgia crônica, treinamento resistido progressivo também apresenta evidência favorável para melhora de dor e função física.

Foi por isso que, desde o começo, nosso objetivo não era simplesmente fazer a paciente “parar de sentir dor”. Era colocá-la em condição de voltar a treinar.

E por que musculação aos 80 anos?

Porque envelhecimento não é uma contraindicação para força. Muitas vezes é justamente o motivo pelo qual precisamos dela.

Depois que conseguimos controlar a dor o suficiente para que essa paciente voltasse a se movimentar, a fisioterapia começou progressivamente a abrir espaço para atividades de manutenção. Hoje ela pratica Pilates e musculação.

Isso é o que eu considero o resultado mais interessante desse tratamento. Não retiramos a listese, não fizemos o disco voltar a ser jovem e a ressonância dela provavelmente continuará mostrando uma coluna de uma mulher de 80 anos. Mas a capacidade física mudou. E, quando capacidade e demanda voltam a se aproximar, o paciente pode passar a conviver muito bem com alterações estruturais que antes pareciam dominar sua vida.

Mas se ela tinha indicação cirúrgica, a cirurgia estava errada?

Não necessariamente. Uma indicação cirúrgica pode ser perfeitamente razoável em determinado contexto, especialmente quando existe estenose sintomática importante, claudicação neurogênica limitante, radiculopatia persistente, déficit neurológico progressivo ou falha de um tratamento conservador adequado.

Também é importante reconhecer que, em estudos envolvendo pacientes selecionados com espondilolistese degenerativa sintomática, o tratamento cirúrgico pode produzir resultados melhores que o não cirúrgico para determinados desfechos.

A mensagem deste caso não é que cirurgia de coluna “não funciona”. Muito menos que uma pessoa que recebeu indicação cirúrgica deva ignorá-la. A mensagem é que indicação cirúrgica precisa estar ligada ao sintoma que queremos tratar.

Inclusive, mesmo dentro da cirurgia, a literatura contemporânea mostra como as decisões estão ficando mais criteriosas. No estudo randomizado Nordsten-DS, pacientes com estenose e espondilolistese degenerativa submetidos à descompressão isolada tiveram, em cinco anos, resultados não inferiores aos daqueles que receberam descompressão associada à fusão instrumentada. Isso não serve para decidir o tratamento de qualquer pessoa, mas mostra como a simples presença da listese não encerra a discussão sobre qual procedimento — ou mesmo se algum procedimento — é necessário.

“Mas ela já tinha falhado ao tratamento conservador”

Sim. E é aqui que aparece uma questão que considero decisiva: qual tratamento conservador?

Ela havia recebido tratamentos antes de chegar até nós e não tinha melhorado. Isso é muito diferente de dizer que todas as possibilidades não cirúrgicas haviam sido exauridas de forma sistemática, integrada e com um diagnóstico funcional preciso.

Falha do tratamento conservador é um elemento importante na decisão cirúrgica. Mas, para essa frase ter significado, precisamos saber se aquele tratamento conservador foi adequado ao problema que realmente estava provocando a dor. Se eu trato apenas o disco de uma paciente cuja dor possui componente facetário, miofascial e sacroilíaco, não posso concluir depois que “tratamento conservador não funciona”. Talvez o tratamento simplesmente não estivesse mirando as estruturas mais relevantes.

O que aconteceu depois de três meses?

A melhora foi progressiva. Não foi uma intervenção em uma terça-feira e uma paciente nova na quarta.

Durante aproximadamente três meses, fomos reduzindo as diferentes barreiras que impediam aquela mulher de se movimentar. A dor diminuiu, as contraturas ficaram menos exuberantes, a tolerância ao exercício aumentou, a fisioterapia conseguiu progredir e, progressivamente, ela saiu de uma fase predominantemente terapêutica para uma fase de recuperação física.

Ao final desse processo, aquela dor que havia motivado a indicação cirúrgica estava clinicamente resolvida. Ela voltou às atividades e passou a manter Pilates e musculação.

Hoje já se passou aproximadamente um ano. Ela continua em acompanhamento conosco, inclusive com seguimento geriátrico, continua ativa e aquela lombalgia incapacitante não retornou. E fizemos isso sem modificar cirurgicamente a listese. Ela continua lá. Só deixou de comandar a vida da paciente.

Anterolistese L4-L5 precisa operar?

Não necessariamente. Espondilolistese degenerativa pode ser assintomática, pode produzir dor lombar, pode estar associada a estenose e radiculopatia e, em determinados casos, pode exigir tratamento cirúrgico. O grau da listese é apenas uma das informações consideradas.

A presença de instabilidade dinâmica, sintomas neurológicos, claudicação, intensidade da incapacidade, correlação entre imagem e clínica e resposta ao tratamento não cirúrgico pesam nessa decisão. Uma listese estável não significa automaticamente “nunca operar”, assim como uma listese grau II não significa automaticamente “precisa operar”.

Dor pela manhã e ao girar o tronco significa artrose facetária?

Pode aumentar a suspeita, especialmente quando movimentos de extensão e rotação reproduzem a dor, mas não confirma o diagnóstico. Artrose facetária é extremamente comum com o envelhecimento e pode aparecer na ressonância de pessoas que não têm dor vinda das facetas. Quando é realmente necessário estabelecer com maior segurança se a faceta é a geradora da dor, bloqueios diagnósticos podem fazer parte da investigação em casos selecionados.

Tenho 70 ou 80 anos. Ainda vale a pena fortalecer?

Vale, desde que o programa seja adaptado à condição clínica e à capacidade funcional. Idade cronológica isoladamente não transforma repouso em tratamento. Pelo contrário, perda muscular, redução de força e descondicionamento podem tornar a pessoa mais vulnerável à dor e à perda de independência.

O objetivo não é transformar uma pessoa de 80 anos em atleta. É aumentar a reserva funcional necessária para que ela consiga levantar, caminhar, subir escadas, carregar objetos e continuar vivendo com autonomia. Foi exatamente isso que mudou o rumo dessa paciente.

O que esse caso ensina

Quando um exame de coluna chega cheio de alterações, existe uma tentação de procurar qual delas parece mais grave e transformá-la imediatamente no diagnóstico.

Eu prefiro fazer o caminho inverso. Primeiro quero conhecer a dor. Depois quero conhecer a pessoa. Examino força, sensibilidade, reflexos, movimentos que reproduzem os sintomas, musculatura, sacroilíaca, quadril, marcha e capacidade funcional. Só então volto às imagens para descobrir quais achados realmente conversam com aquilo que encontrei.

Essa paciente tinha uma coluna com inúmeras alterações estruturais e poderia perfeitamente ter terminado em uma cirurgia. Talvez, se apresentasse outro conjunto de sintomas ou não respondesse à tentativa conservadora, esse ainda pudesse ter sido o caminho.

Mas não foi necessário. E esse é precisamente o valor de um diagnóstico bem construído: não escolher entre “cirurgia” e “não cirurgia” antes de entender qual problema estamos tentando resolver.